در این مطلب کارشناسان رسمی دادگستری نمونهای از قرارداد بیمه درمان گروهی جبران هزینههای بیمارستانی را گردآوری و آوردهاند. شما میتوانید اصل این قرارداد را در فایل ضمیمه دریافت و مورداستفاده قرار دهید.
قرارداد بیمه درمان گروهی جبران هزینههای بیمارستانی
تاریخ صدور:
………………………………….
تاریخ شروع قرارداد:
…………………………………
تاریخ انقضاء قرارداد:
…………………………………
شماره قرارداد:
………………………………..
تعداد:
حدود…………………نفر
حق بیمه سالیانه:
………………………………
این قرارداد بین شرکت سهامی بیمه………………… بهعنوان بیمهگر به نشانی تهران ………………….. و شرکت …………….. به نشانی تهران – خیابان ………………………………………………………… بهعنوان بیمهگزار با شرایط زیر و بر اساس قانون و مقررات بیمه در ایران و آییننامههای مصوب شورای عالی بیمه در نه ماده و دوازده تبصره و در خفت نسخه تنظیم ( هر یک از نسخ در حکم واحد میباشد ) منعقد میگردد.
ماده ۱ – قرارداد بیمه درمان گروهی جبران هزینههای بیمارستانی
بیمهشدگان
بیمهشدگان عبارت است از کلیه کارکنان شاغل بیمهگزارئ اعضاء خانواده تحت تکفل آنها شامل همسر و فرزندان مشروط بر اینکه اسامی کلیه بیمهشدگان قبلاً به بیمهگزار ارائهشده و به تائید وی رسیده باشد.
- تبصره ۱- فرزندان ذکور بیمهشدگان تا سن ۱۸ سال تمام در صورت اشتغال به تحصیل تا سن ۲۵ سال فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار تحت پوشش این بیمه میباشند.
- تبصره ۲: حداقل سن مشمول بیمه برای نوزادان از بدو تولد و حداکثر سن برای هر یک بیمهشدگان ۶۰ سال بوده و تا پایان ۶۵ سالگی با دریافت ۵۰% حق بیمه و از ۶۵ سالگی تا ۷۰ سالگی تمام یا دریافت دو برابر حق بیمه میتوان بیمهشده را تحت پوشش این بیمهنامه قرارداد.
ماده ۲ قرارداد بیمه درمان گروهی –
موضوع بیمه
- ۱-۲) موضوع بیمه عبارت است از جبران هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی مستلزم بستری شدن در بیمارستان ، هزینههای زایمان (اعم از طبیعی و سزارین ) و هزینههای پاراکیلینیکی بر طبق شرایط این قرارداد.
- ۲-۲) هزینههای انتقال بیمار به علت موارد اورژانس جهت درمان از کلیه شهرستانها به تهران یا سایر مراکز استانها توسط آمبولانس با تشخیص پزشک معالج و بهشرط بستری در بیمارستان مقصد مشمول این قرارداد میباشد.
ماده ۳ قرارداد بیمه درمان گروهی-
وظایف بیمهگزار
- ۱-۳) بیمهگزار موظف است هنگام عقد قرارداد فهرست اسامی بیمهشدگان (تمامی کارکنان ) و تعداد افراد تحت تکفل ایشان را بر طبق ماده یک برای بیمهگزار ارسال و متعاقباً ظرف مدت ۳۰ روز مشخصات بیمهشدگان و افراد تحت تکفل را شامل نام و نام خانوادگی ، تاریخ تولد ، شماره شناسنامه ، نسبت خانوادگی ، بهطور خوانا و بدون قلمخوردگی جهت بیمهگر ارسال نماید.
- ۲-۳) بیمهگر موظف است در طول مدت قرارداد فهرست تغییرات افزایش ناشی از روابط استخدامی (جدید الاستخدام – انتقالی – مأمور به خدمت ) و همچنین همسر و فرزندان شاغلین که بعد از شروع قرارداد تحت تکفل کارکنان قرارگرفتهاند با ذکر مشخصات بر طبق ماده سوم در هرماه به بیمهگر اعلام نماید.
تبصره ۴: کارکنان فعلی بیمهگزار و اعضاء خانواده تحت تکفل طرف مدت سی روز از شروع قرارداد میتوانند نسبت به پذیرش پوشش اقدام نمایند و پس از پایان مهلت مقرر افزایش این گروه کارکنان موکول به ابتدای سال آتی قرارداد میگردد.
تبصره ۵ : تاریخ مؤثر برای حذف بیمهشده و تاریخ مؤثر جهت شروع پوشش ( بهاستثناء نوزادان که لحظه تولد دارای پوشش میباشند ) اولین روز سررسید ماه بعد از وصول تقاضای کتبی امور اداری بیمهگزار خواهد بود. - ۳-۳) حق بیمه سالیانه هر یک از بیمهشدگان (کارکنان شاغل ) و هر یک از افراد تحت تکفل آنان مبلغ ……………… ریال بابت جبران هزینههای بیمارستانی، زایمان و پاراکیلینیکی میباشد.
- ۴-۳)بیمهگزار متعهد است حق بیمه سالیانه قرارداد را در چهار قسط سهماهه به بیمهگر پرداخت نماید. بدین ترتیب که قسط اول را در شروع قرارداد و اقساط بعدی را به فاصله سه ماه به سه ماه در تاریخهای / / و / / و به بیمهگر پرداخت نماید.
- ۵-۳) حق بیمه هر یک از بیمهشدگان در همان ماه و حداکثر ظرف مدت ۱۵ روز میبایستی در وجه بیمهگر پرداخت گردد در غیر این صورت تعهدات بیمهگر از تاریخ سررسید حق بیمه پرداختنشده به حالت تعلیق درآمده و هزینه معالجات در زمان تعلیق غیرقابل پرداخت میباشد تعهدات بیمهگر از زمان پرداخت حق بیمه شروع و قرارداد از حالت تعلیق خارج میگردد.
تبصره ۶: بهمنظور اعتبار قرارداد بیمهگزار میبایستی اولین قسط حق بیمه را پس از امضاء قرارداد در وجه بیمهگر پرداخت نماید. - ۶-۳) حق بیمههای برگشتی متعلق به تغییرات قرارداد در پایان سال بیمهای بهطور یکجا محاسبه و به بیمهگزار مسترد میگردد.
- ۷-۳) حق بیمههای کمتر از یک ماه (کسر ماه ) یک ماه محاسبه خواهد شد.
ماده ۴ – قرارداد بیمه درمان گروهی
تعهدات بیمهگر
بیمهگر متعهد است در ازای پرداخت حق بیمه و انجام سایر تعهدات از طرف بیمهگزار هزینههای بیمارستانی شامل: اعمال جراحی و سایر هزینههای پزشکی هر یک از بیمهشدگان و افراد تحت تکفل آنان را در طول یک سال قرارداد به شرح زیر پرداخت نماید
- ۱-۴)پرداخت کلیه هزینههای بیمارستانی و اعمال جراحی ملزم به بستری شدن در بیمارستان تا سقف ……………… ریال برای هر نفر در طول یک سال.
- ۲-۴) تأمین هزینههای پاراکیلینیکی شامل ام. آر. آی ، لاپاراسکوپی ، انواع اسکن و سیتی اسکن ، انواع سونوگرافی ، ماموگرافی ، آنژیوگرافی ، آندوسکوپی ، رادیوتراپی ، سنگشکن کلیه که با تائید پزشک معتمد بیمهگر پرداخت خواهد شد حداکثر تا سقف ………………. ریال جهت هر واحد خانوار در طول یک سال قرارداد.
- ۳-۴) تأمین مخارج زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا سقف دو میلیون ریال ۰۰۰/۰۰۰/۲ ریال.
- ۴-۴) هزینههای پزشکی ناشی از عملکرد مهمات جنگی عملنکرده ( در مناطقی که در زمان جنگ تحمیلی بهعنوان مناطق جنگی شناختهشدهاند ) در زمان صلح و با توجه به میزان تعهدات مندرج در این قرارداد مشمول بیمه میباشند.
- ۵-۴) بیمهگر متعهد است ظرف مدت ۱۵ روز از تاریخ دریافت اسناد مثبته که بتواند بهوسیله آنها میزان غرامت وارده و حدود تعهدات خود را تشخیص دهد نسبت به تسویه غرامت اقدام نماید.
تبصره ۸ : درصورتیکه حقالعمل جراحی در صورتحساب اصلی بیمارستان قید نشده باشد حداکثر تعهد شرکت ضوابط بیمارستانی است که عمل جراحی در آن انجام پذیرفته است.
تبصره ۹: اسناد مثبته عبارت است از اصل صورتحساب هزینههای پزشکی (در موارد پرداخت مستقیم )و یا فتوکپی هزینههای پزشکی که به تائید سازمان خدمات درمانی یا تأمین اجتماعی رسیده باشد و به انضمام فتوکپی چک مربوطه و همچنین فتوکپی شناسنامه بیمهشده.
تبصره ۱۰: مدارک پزشکی میبایستی منضم به نامهای با امضاء مسئول معرفیشده از جانب بیمهگزار باشد.
تبصره ۱۱: درصورتیکه امکان تائید کپی اسناد توسط سازمان خدمات درمانی یا تأمین اجتماعی میسر نبوده ، اصل و فتوکپی اسناد به بیمهگر ارائه خواهد شد و بیمهگر پس از مطابقت اصل و فتوکپی ، اصل اسناد را ارائه به سازمانهای مذکور به نماینده بیمهگزار مسترد مینماید. - ۶-۴) پرداخت هزینه انتقال بیماران در موارد اورژانس بر اساس بند ۲ماده ۲ این قرارداد حداکثر تا ۱۰% سقف قابل پرداخت دربند ۱-۴ میباشد.
ماده ۵ قرارداد بیمه درمان گروهی-
تعریف اصل حسن نیت
بیمهگزار و بیمهشده مکلفاند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش بیمهگر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمهگر قرار دهند.
- تبصره ۱۲ : چنانچه معلوم شود هر یک از بیمهشدگان در پاسخ به پرسش بیمهگر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده باشد قرارداد بیمه نسبت به وی باطل است.
ماده ۶ قرارداد بیمه درمان گروهی-
دوران انتظار
دوره انتظار صرفاً برای هزینههای زایمان به مدت ۹ ماه از تاریخ شروع پوشش بیمه برای هر یک از بیمهشدگان میباشد و بیمهگر تعهدی نسبت به پرداخت هزینه زایمانی در طول ۹ ماه اول پوشش بیمهای رخداده است نخواهد داشت.
ماده ۷- قرارداد بیمه درمان گروهی
بیمهگر متعهد است نسبت به پوشش کلیه کارکنان فعلی شرکت …………….. و اعضاء خانواده تحت تکفل آنان ظرف مدت سی روز از شروع قرارداد اقدام نماید و پس از پایان مهلت مقرر ، پوشش کارکنان و اعضا، خانواده آنان که ازقلمافتاده است موکول به ابتدای سال آتی قرارداد میگردد.
- ۲-۷) در صورت فوت هر یک از کارکنان شاغل بیمهشده مفاد این قرارداد برای اعضاء خانواده متوفی بهشرط پرداخت حق بیمه متعلقه تا پایان قرارداد حداکثر برای مدت یک سال باحال و قوت خود باقی است.
- ۳-۷) درصورتیکه بیمهشدگان هزینههای خود را مستقیماً از بیمهگر (بیمه ………) درخواست نماید معادل ۲۰% از کل هزینه بهعنوان فرانشیز به عهده بیمهشده خواهد بود.
- ۴-۷) حق تحقیق در مورد چگونگی درمان و معالجات و بررسی نسخ برای بیمهگر باقی است.
- ۵-۷) در کلیه مواردی که در این قرارداد ذکر نشده بر طبق شرایط عمومی بیمهنامه گروهی هزینههای بیمارستانی مصوبه شورای عالی بیمه و قوانین جاری مملکت عمل خواهد شد.
- ۶-۷)هرگونه تغییری در شرایط این قرارداد با توافق طرفین و بهوسیله صدور برگ الحاقی که جزء قرارداد میباشد انجام خواهد پذیرفت.
ماده ۸- قرارداد بیمه درمان گروهی
استثنائات
هزینههای بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه خارج میباشد.
- ۱-۸) اعمال جراحی که بهمنظور زیبایی انجام میگیرد ، مگر اینکه ناشی از حادثه واقع در زمان قرارداد باشد.
- ۲-۸) سقطجنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک
- ۳-۸) بیماریهای روانی مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.
- ۴-۸) ترک اعتیاد.
- ۵-۸) خودکشی ، قتل و جنایت.
- ۶-۸) حوادث طبیعی مانند سیل و زلزله و آتشفشان
- ۷-۸) جنگ و شورش و اغتشاش ، انقلاب و بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا ، و اقدامات احتیاطی مقامات انتظامی و نظامی بهاستثناء موارد مندرج دربند ۴ ماده چهارم.
- ۸-۸) فعلوانفعالات هستهای
- ۹-۸)اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری و به تشخیص پزشک معالج
- ۱۰-۸) دندانپزشکی مگر جراحی فک ، لثه که ناشی از حادثه واقع در زمان قرارداد باشد.
- ۱۱-۸) هزینه زایمان فرزند سوم به بعد
- ۱۲-۸) از بین بردن عیوب و نواقص مادرزادی که قبل از انعقاد این قرارداد مشخص بوده و بیمهگزار از آن مطلع شده باشد.
- ۱۳-۸) هر نوع عمل جراحی بهمنظور انکسار چشم
- ۱۴-۸) هزینههای مربوط به تهیه لوازمآرایشی و متفرقه در بیمارستان از قبیل شیر خشک ، صابون ، شامپو ، خمیردندان ، جوراب واریس ، شکمبند ، عینک ، سمعک.
- ۱۵-۸) کلیه هزینههای پزشکی مربوط به چکاب مگر بنا بهضرورت و تشخیص صریح پزشک معالج و تائید متعهد بیمهگر.
- ۱۶-۸) کلیه هزینههای تهیه اعضاء مصنوعی برای جبران نواقص و ناراحتیهای جسمی بدنی.
ماده ۹ – قرارداد بیمه درمان گروهی
مدت قرارداد
مدت این قرارداد یک سال شمسی است که از ساعت صفر بامداد روز ……………. شروع و در ساعت صفر بامداد ……… منقضی است و درصورتیکه هر یک از طرفین به مدت یک ماه از پایان قرارداد نظر خود را مبنی بر فسخ و یا تجدید در شرایط قرارداد اعلام ننماید این قرارداد خودبهخود توسط الحاقیه تمدید خواهد شد.
- موضوع مطلب: نمونه قرارداد بیمه درمان گروهی جبران هزینههای بیمارستانی
- گردآوری شده توسط: کارشناسان رسمی دادگستری