در این مطلب نمونه فرم تکمیل مدارک درخواست تعیین کاربری و احداث بنا در محدوده و حریم شهرها توسط کارشناسان رسمی دادگستری گردآوری و آورده شده است.
نمونه فرم تکمیل مدارک درخواست تعیین کاربری و احداث بنا در شهر
بنام خدا
- شماره:…………………………
- تاریخ:………………………….
فرم تکمیل مدارک درخواست تعیین کاربری و احداث بنا در محدوده و حریم شهرها
- پیوست نامه شماره ۳۲۱۶۴/۴/۹۰
- تاریخ ۹۰/۵/۳
- حوزه عمرانی استانداری تهران
- نام شهرداری: …………………
| ۱) شماره پلاک / های ثبتی (فرعی / اصلی): |
| ۲) نوع درخواست الف)- اولین درخواست طرح در کارگروه زیربنایی ب) – طرح مجدد در کارگروه زیربنایی ج) تکمیل مدارک (برطرف سازی نواقص) ه – تمدید اعتبار مصوبه قبلی کارگروه: |
| ۳) موقعیت پلاک/ ها (واقع در محدوده شهر / حریم شهر): |
| ۴) میزان مساحت (مترمربع) پلاک و یا مجموع پلاک‌ها: |
| ۵) : نوع کاربری پلاک / ها در طرح (هادی شهری، تفصیلی، طرح جامع شهری، طرح هادی روستایی ملاک عمل (تیپ ۱۲)): |
| ۶) ضوابط ساخت‌وساز در پلاک/ ها طبق طرح (هادی شهری، تفصیلی، طرح جامع شهری، طرح هادی روستایی ملاک عمل (تیپ ۱۲)). (ازجمله طبقات، سطح اشغال و …): |
| ۷) نوع پهنه پلاک / های واقع در حریم شهر (در نقشه جامع شهرسازی حریم/ نقشه منطقه بندی حریم/ طرح حوزه شهری): |
| ۸) ضوابط ساخت‌وساز در پلاک/ های واقع در حریم شهر (طبق نقشه جامع شهرسازی حریم/ نقشه منطقه بندی حریم/ طرح حوزه شهری ملاک عمل/ (ازجمله طبقات، سطح اشغال و …)): |
| ۹) میزان مساحت واقع در طرح تعریض و اصلاح معابر (مترمربع): |
| ۱۰) میزان باقی‌مانده از پلاک / ها پس از رعایت اصلاحی (مترمربع) و نوع کاربری یا پهنه و میزان مساحت هر کاربری و پهنه (مترمربع): |
| ۱۱) رأی کمیسیون ماده (۱۲) قانون زمین شهری برای اراضی واقع در محدوده و حریم شهر: (موات/ دایر / بایر و …..): |
| ۱۲) رأی کمیسیون ماده (۷) آئین‌نامه اجرایی قانون اصلاح لایحه حفظ و گسترش فضای سبز (مشجر/ مشجر مثمر و …..) – صرفاً برای اراضی واقع در داخل محدوده شهر: |
| ۱۳) وضعیت پلاک طبق مندرجات سند مالکیت (باغ / زمین / زمین زراعی، دایر، دایر تأسیسات و ….): |
| ۱۴) نوع کاربری / های هرکدام از پلاک‌ها طبق مصوبه موردی قبلی ابلاغ‌شده از سوی استانداری (مصوبه کمیسیون ماده (۵)، کارگروه و شورای برنامه‌ریزی و توسعه استان و …) در صورت موجود بودن (بانضمام تصویر ابلاغیه و مصوبه): |
| ۱۵) ضوابط ساخت‌وساز در پلاک / ها طبق مصوبه موردی قبلی ابلاغ‌شده از طرف استانداری (مصوبه کارگروه مسکن و شهرسازی و …): |
| ۱۶) عرض معبر/ معابر طبق حدود اربعه مندرج در سند مالکیت (متر): |
| ۱۷) عرض معبر / معابر طبق طرح ملاک عمل (جامع، تفصیلی، هادی و یا مصوبه موردی) (برحسب متر): |
| ۱۸) مورد درخواست شهرداری از کارگروه زیربنایی (درخواست تعیین کاربری ، تغییر کاربری، افزایش تراکم، تغییر پهنه، تغییر ضوابط و …..): |
| ۱۹) تصویر ابلاغیه استانداری و مصوبه شورای برنامه‌ریزی و توسعه استان و کارگروه زیربنایی در خصوص مجاورین و یا موارد مشابه در صورت استناد شهرداری و متقاضی به آن‌ها: |
| ۲۰) ارائه هرگونه توافقنامه محضری بین شهرداری و مالک (در خصوص کسر اصلاحی از سند، واگذاری اراضی خدماتی و ….): |
| ۲۱) توجیهات کارشناسی شهرداری در خصوص ارائه درخواست: |
| ۲۲) لطفاً هرگونه توضیح بیشتر را در این قسمت درج فرمایید: |
| مدارک و ضمایم مربوط به درخواست: به‌طورکلی مدارک اشاره‌شده وفق دستورالعمل قرار داده‌شده بر روی اینترنت موضوع نامه شماره ۳۲۱۶۴/۴/۹۰ مورخ۱۳۹۰/۵/۳٫ برخی مدارک و ضمایم مربوط به درخواست: ý تصویر اسناد مالکیت شش‌دانگ (تمام صفحات) بنام متقاضی. ý تصویر وکالت‌نامه و …. (در صورت نیاز). ý نقشه / کروکی موقعیت زمین در محدوده و یا حریم شهر به‌نحوی‌که نوع پهنه و یا کاربری و مشخصات هرگونه بنا و تأسیسات موجود در آن به همراه میزان تراکم، سطح اشغال و … مشخص گردد. ý ارائه نقشه / کروکی پیرامون محل موردنظر با ابعاد و اندازه دقیق با مقیاس مناسب با انعکاس دسترسی‌ها و تمام عوارض و حرایم و مستحدثات و … موجود در محدوده پیرامون پلاک، که توسط مهندس دارای صلاحیت و دارای پروانه اشتغال و ذیصلاح در رشته مرتبط و یا کارشناس رسمی دادگستری در رشته مرتبط تهیه و امضاء و ممهور به مهرشده و توسط شهرداری نیز تأیید و ممهور به مهرشده باشد. به‌نحوی‌که عرض معابر، سطح اشغال، طبقات و تراکم پلاک و مجاورین نمایش داده شود. (برای داخل شهر ترجیحاً ۱:۵۰۰ و برای حریم شهر ترجیحاً ۱:۲۵۰۰۰ . درصورتی‌که نقشه ۱:۲۵۰۰۰ فراهم نباشد ارسال کروکی وضع موجود از پلاک و پیرامون کافی است. و نمایش اطراف آن به شعاع ۱۰۰ متر همراه با محورهای دسترسی اصلی و … ضروری است). ý نظریه اداره کل راه و ترابری استان در خصوص تأمین آب در خصوص درخواست‌های مربوط به حریم شهر. ý نظریه اداره کل حفاظت محیط‌زیست استان برحسب نوع فعالیت. ý نظریه شرکت آب منطقه‌ای تهران در خصوص تأمین آب در خصوص درخواست‌های مربوط به حریم شهر. ý نظر سایر دستگاه‌ها برحسب ارتباط ازجمله: نظر میراث فرهنگی، صنایع‌دستی و گردشگری، اداره کل بازرگانی، حمل و نقل و پایانه‌ها، وزارت نیرو و ….. برحسب ارتباط. ý ارائه هرگونه تصویر تعهدنامه محضری که مالک در خصوص عمل به تعهدات در قبال دستگاه‌ها و شهرداری سپرده باشد. ý تصویر رأی کمیسیون ماده (۱۲). ý تصویر رأی کمیسیون ماده (۷). ý تصویر مجوز شورای اسلامی شهر. ý لوح فشرده حاوی تصویر تمام مدارک فوق الاشاره برای ارائه در جلسه کارگروه با فرمت JPEG . ý سایر |
محل امضاء شهردار شهر و مسئول مربوطه
- موضوع مطلب: فرم تکمیل مدارک درخواست تعیین کاربری و احداث بنا در شهرها
- گردآوری شده توسط: کارشناسان رسمی دادگستری
